• * Het Centrum voor Medisch Begeleide Voortplanting van het Universitaire Ziekenhuis Sint-Pieter is gespecialiseerd in reproductieve geneeskunde. Een referentiecentrum die het label ISO 9001: 2008 verkreeg en geaccrediteerd is bij de FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten).

Behandeling van patiënten met een besmettingsproblematiek

De levensverwachting van patiënten met het humaan immuundeficiëntievirus (HIV) is de jongste jaren aanzienlijk verbeterd dankzij de komst van nieuwe behandelingen. Die behandelingen combineren drie klassen medicamenten, samen de zogenaamde "tritherapie". Eigen aan die geneesmiddelen is enerzijds dat zij het immuunsysteem van de patiënt verbeteren (de bevoorrechte target van het virus). Een aantasting van het immuunsysteem is verantwoordelijk voor het opduiken van mogelijks fatale ziekten. Anderzijds doen die geneesmiddelen de hoeveelheid virus in het bloed dalen.

 

PMA et HIV

Het grootste deel van de hiv-seropotieve mensen zijn in de leeftijd dat ze kinderen kunnen hebben of verwekken en hebben zeer vaak een kinderwens. Het is dus normaal en natuurlijk dat die mensen in toenemende mate een beroep doen op medisch begeleide voortplanting. Er bestaan dus al enkele jaren centra die bereid zijn om koppels waarvan de man, de vrouw of zelfs beiden hiv-seropositief zijn. Steeds meer artsen beschouwen een besmetting met het hiv nu als een chronische ziekte, net zoals de meer gekende of beter aanvaarde aandoeningen (diabetes, hypertensie, hepatitis enz.).

De belangrijkste manier om in de Europese landen besmet te worden met het hiv is geslachtsverkeer. Het virus kan in grote hoeveelheden aanwezig zijn in het sperma en in het vaginaal vocht.

Hoe kan medisch begeleide voortplanting van nut zijn voor deze koppels? 

 

Wanneer de man seropositief is, wordt er formeel afgeraden te vrijen zonder condoom. Die koppels kunnen dus onmogelijk zwanger worden zonder de tussenkomst van de verschillende centra.

Anonieme spermadonatie is de enige oplossing die geen enkel besmettingsgevaar oplevert voor de partner. Sinds 1992 bestaat er echter een alternatief, de zogenaamde "techniek van het spermawassen". Het sperma bevat zaadvocht, spermatozoïden en andere niet-spermacellen, zoals witte bloedcellen. Het hiv, dat in grote hoeveelheden aanwezig kan zijn in het sperma, bevindt zich ogenschijnlijk niet aan de oppervlakte van de spermatozoïde zelf.

De techniek bestaat erin de spermatozoïden te scheiden van de rest van het geïnfecteerde sperma. Na de wassing wordt een laatste analyse gedaan om te controleren of er nog virus aanwezig is.

Deze techniek zorgt er blijkbaar voor dat het risico op besmetting van de partner aanzienlijk vermindert. Het gewassen sperma wordt gebruikt ofwel voor intra-uteriene inseminatie of voor ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) volgens de etiologie van de onvruchtbaarheid (kwaliteit van het sperma en permeabiliteit van de eileiders).

De resultaten van meer dan 5.000 inseminaties van patiënten met "gewassen sperma" werden gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Er werd geen enkel geval van besmetting gerapporteerd.

Het is belangrijk erop te wijzen dat een kind niet met het hiv kan besmet worden tijdens de zwangerschap als de moeder zelf niet besmet wordt.

 

Wanneer de vrouw seropositief is, is het grootste risico de overgang van het virus op het kind. Vele jaren werden seropositieve vrouwen ten zeerste afgeraden om zwanger te worden. De overgang van moeder op kind gebeurt vooral tijdens de bevalling, wanneer het kind doorheen de vagina komt; de besmetting gebeurt ook, maar zeldzamer, tijdens het laatste kwartaal van de zwangerschap. Vóór 1994 bedroeg het risico op besmetting tussen 20 % en 40 %. Een onaanvaardbaar hoog cijfer, temeer daar de overlevingsprognose voor die kinderen bijzonder slecht is (meer dan 15% van de kinderen sterft tijdens het eerste levensjaar).

  • Dit risico kon voor een eerste keer worden ingedijkt dankzij de zogenaamde AZT-behandeling, die via perfusie aan de moeder wordt toegediend tijdens de bevalling en via siroop aan de baby tijdens de eerste zes levensweken. Zo kan de hoeveelheid virus in het bloed en in het lichaamsvocht fors worden verminderd.
  • Een tweede stap hierin was het uitvoeren van een geplande keizersnede op het einde van de zwangerschap om te vermijden dat de baby door het genitale kanaal passeerde en in contact kwam met het vaginaal vocht.
  • De derde en laatste, en vermoedelijk belangrijkste stap was de totstandkoming van de tritherapieën voor de zwangere vrouw. De belangrijkste factor die het risico op overdracht van het virus op het kind bepaalt is immers de hoeveelheid virus in het bloed en in het vaginaal vocht op het einde van de zwangerschap en bij de bevalling. Dankzij deze tritherapie verdwijnt het virus nagenoeg volledig in het bloed en in mindere mate in het vaginaal vocht.

Met al die maatregelen is de overdracht tussen moeder en foetus gedaald tot ongeveer 1 % en is een geboorte via keizersnede niet langer nodig als er op het einde van de zwangerschap geen virus wordt gevonden in het bloed.

Voor die koppels, die zeer lange tijd het slachtoffer zijn geweest van stigmatisering en verstoting, kan eindelijk een kinderwens in vervulling gaan.

Die ingrijpende veranderingen hebben de context grondig gewijzigd en bepaalde MBV-centra ertoe aangezet om hiv-besmette vrouwen te omkaderen.

Om besmetting van de mannelijke partner te vermijden bij vruchtbare koppels, doen de patiënten aan zelfinseminatie: de man ejaculeert tijdens de ovulatieperiode van zijn partner in een recipiënt. Het sperma wordt aangezogen in een spuit en daarna diep in de vagina geplaatst door de patiënte.

Deze techniek levert eenzelfde slaagkans op als bij een normale geslachtsbetrekking.

Wanneer die zelfinseminaties mislukken of wanneer er onvruchtbaarheidsproblemen gekend zijn, worden de verschillende technieken van medisch begeleide voortplanting aangesproken: inseminatie, in-vitrofertilisatie met of zonder intracytoplasmatische sperma-injectie volgens de etiologie van de onvruchtbaarheid.

 

De uitvoering van die technieken vergt bijzondere infrastructuren en voorzorgsmaatregelen om elk risico op besmetting van andere patiënten en medisch personeel te voorkomen.

Een multidisciplinair team, dat bestaat uit een vruchtbaarheidsgynaecoloog, een pediater, een psychiater, een infectioloog, een verloskundige en een maatschappelijke assistent, ontmoet de verschillende koppels.

Deze structuur is enerzijds bedoeld om patiënten te informeren (risico op transmissie, behandeling vereist voor de moeder, risico op behandeling voor het kind enz.), maar ook om hun gezondheidstoestand te evalueren, en om na te gaan of ze de kennis en vaardigheden hebben om een kind op de wereld te zetten. 

 

MBV en hepatitis B 

Het hepatitis B-virus is wijd verspreid: men schat dat wereldwijd 350 miljoen mensen drager zijn van dit virus. Elk jaar sterven 1 miljoen mensen aan de complicaties ervan (fulminerende hepatitis, levercirrose en leverkanker).

De prevalentie van dit virus (% besmette personen binnen een populatie) schommelt volgens de continenten: 0.1 tot 2 % in de zones met een lage prevalentie (USA, Canada, West-Europa enz.), tussen 3 en 5 % in de tussenzones (mediterrane landen, Japan, Zuid-Amerika enz.) en tussen 10 en 20 % in de zones met een hoge prevalentie (Zuidoost-Azië, China, sub-Saharaans Afrika).

De transmissie van het virus gebeurt als volgt:

  • perinatale transmissie (van moeder op kind): 9 van de 10 kinderen die geboren worden uit moeders met chronische hepatitis B zullen besmet zijn; de transmissie gebeurt vooral tijdens de bevalling (contact tussen de pasgeborene met het bloed van de moeder). Gelukkig kan die transmissie nu in de meeste gevallen worden opgevangen door de injectie van gammaglobuline (antilichaampjes) en door vaccinatie van de pasgeborene. Patiënten met grote aantallen virus in het bloed moeten tijdens hun zwangerschap een antivirale behandeling krijgen om deze transmissie te vermijden.
  • borstvoeding blijkt het risico op transmissie niet te verhogen en vrouwen die drager zijn van hepatitis B mogen hun kind dus zogen.
  • transmissie van vader op kind is onmogelijk bij de bevruchting.
  • seksuele transmissie is de belangrijkste bron van besmetting in de geïndustrialiseerde landen (39 % van de nieuwe gevallen).
  • intraveneuze toediening van drugs, arbeidsongevallen met bloed van besmette personen, vervuilde scheertoestellen, tandenborstels, tatoeages en andere piercings kunnen ook een bron van transmissie zijn.

Het gros van die besmettingen kan vermeden worden door vaccinatie tegen het hepatitis B-virus. 

  

Wat de begeleide voortplanting betreft bij koppels van wie een van de partners drager is van het hepatitis B-virus: 

  • men moet ervoor zorgen dat de niet-besmette partner goed gevaccineerd is en dat deze vaccinatie werkzaam is (door het gehalte aan antilichaampjes in het bloed te meten). Is dat niet zo, dan zal die partner zo snel mogelijk worden gevaccineerd.
  • is de vrouw besmet met het hepatitis B-virus, dan moet er onderzoek (bloedonderzoek en echografie van de lever) gebeuren om de graad van infectie na te gaan en te beslissen over een eventuele behandeling tijdens de zwangerschap. De pasgeborene zal gammaglobulines (antilichaampjes) krijgen en meteen bij de geboorte gevaccineerd worden.
  • de gameten (eicellen en zaadcellen) worden verwerkt in een "speciale zone" van het laboratorium om elke besmetting te voorkomen
  • de transmissie kan alleen gebeuren van moeder op kind. Het virus zal nooit overgaan van de spermatozoïde op het embryo.

 

MBV en hepatitis C

Chronische hepatitis C behoort tot de meest verspreide chronische leveraandoeningen.

De prevalentie van die infectie bedraagt in de VS bijvoorbeeld 1,6 % (4.1 miljoen besmette mensen). Deze infectie blijft vaak gespaard van symptomen en kan dus evolueren naar een chronische hepatitis (leverontsteking) die zelf kan ontaarden in cirrose en leverkanker (en in enkele zeldzame gevallen fulminerende hepatitis).

 

De transmissie van het virus gebeurt als volgt: 

  • bij een groot aantal nieuwe gevallen is de oorzaak niet gekend!!!
  • toxicomanie via intraveneuze weg (is fors gedaald sinds de gratis verdeling van spuiten en naalden)
  • tatoeages, scarificaties en andere (wanneer de steriliteitsvoorschriften niet worden nageleefd)
  • bloedtransfusies (in onze landen gebeurt deze vorm van transmissie hoogst zelden, met een risico van minder dan 1 op 1 miljoen)
  • mensen die werken in de gezondheidssector en gehospitaliseerde patiënten lopen ook het risico om besmet te geraken
  • orgaantransplantaties en hemodialyse
  • seksuele overdracht: het risico op overdracht van het virus bij heteroseksuele betrekking is vermoedelijk onbestaand! Anaal geslachtsverkeer en seksuele activiteit tijdens de menstruatie zouden wel risicofactoren zijn (vermoedelijk door de aanwezigheid van bloed). Er bestaat geen enkele aanbeveling ten aanzien van het gebruik van condooms bij koppels waar een partner besmet is met het hepatitis C-virus!
  • overdracht van moeder op kind: het percentage transmissies van moeder op kind bedraagt 5 % en de transmissie gebeurt bij de bevalling. Dat aantal is twee keer zo groot bij een moeder die bovendien ook hiv-besmet is. De transmissie gebeurt enkel wanneer het bloed van de moeder een grote hoeveelheid hepatitis C-virus heeft. Er wordt tijdens de zwangerschap geen enkele behandeling aanbevolen.
  • borstvoeding blijkt het risico op transmissie niet te verhogen en vrouwen die drager zijn van het hepatitis C-virus mogen hun kind zogen. 

  

Er bestaat spijtig genoeg geen enkel vaccin voor hepatitis C ! (maar er bestaan wel medicamenteuze behandelingen)

  

Wat de voortplanting betreft bij koppels waarvan een partner drager is van het hepatitis C-virus:

  • men moet natuurlijk de partner testen. Is die test negatief, dan krijgt hij/zij de gebruikelijke aanbevelingen mee (niet hetzelfde scheerapparaat gebruiken, geen tandenborstel delen enz.)
  • is de vrouw besmet met het hepatitis C-virus, dan moet er een onderzoek gebeuren (bloedonderzoek en echografie van de lever) om te meten hoe groot de besmetting is. Soms is er een behandeling nodig alvorens een MBV op te starten.
  • de gameten (eicellen en zaadcellen) worden verwerkt in een "speciale zone" van het laboratorium om elke besmetting te voorkomen
  • de transmissie kan alleen gebeuren van moeder op kind. Het virus zal niet overgaan van de spermatozoïde op het embryo.


 

Plan du site CHU Saint Pierre - Bâtiment 200, 5è étage . Département de Gynécologie-Obstétrique

Centre de Fécondation In vitro - 322, Rue Haute - Bruxelles Tel +32(0)2 535 3406 Fax +32(0)2 535 3409