• * Le centre de Procréation Médicalement Assistée du Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre est spécialisé dans la médecine de la reproduction. Centre de référence ayant obtenu le label ISO 9001 :2008 et étant accrédité auprès de l’AFMPS (Agence Fédérale des Médicaments et Produits de Santé).

La prise en charge des patients infectés

L’espérance de vie des patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine s’est considérablement améliorée ces dernières années grâce à l’arrivée de nouvelles thérapies. Ces thérapies associent principalement trois classes de médicaments et sont communément appelées « trithérapies ». Elles ont comme particularités d’une part d’améliorer le système immunitaire des patients (cible privilégiée du virus) dont la diminution est responsable de l’apparition de maladies potentiellement mortelles et d’autre part de diminuer la quantité de virus circulant dans le sang.

 

 

PMA et HIV

La majorité des personnes infectées par le virus HIV est également en âge de procréer et a très souvent un désir de grossesse. Il est alors inévitable et naturel de voir augmenter les demandes d’aide à la procréation médicalement assistée de ces personnes. Il existe donc, depuis plusieurs années, des centres acceptant de prendre en charge ces couples dont l’homme, la femme voire les deux membres sont séropositifs pour le HIV. En effet de plus en plus de praticiens commencent à considérer l’infection par le virus HIV comme une maladie chronique au même titre que d’autres plus connues ou mieux acceptées (diabète, hypertension, hépatites …).

Le principal mode de contamination dans nos pays européens est la contamination par voie sexuelle. Le virus peut en effet être présent en grande quantité dans le sperme et les secrétions vaginales.

Quel peut être l’apport de l’aide à la procréation médicalement assistée pour ces couples ?

 

Lorsque l’homme est séropositif, il est bien sûr formellement déconseillé d’avoir des rapports sexuels sans préservatif. Il est donc impossible pour ces couples d’obtenir une grossesse sans l’aide des différents centres.

Le don de sperme anonyme est la seule solution ne comportant aucun risque de contamination pourla partenaire. Maisdepuis 1992 il existe une autre alternative appelée « technique de lavage du sperme ». Le sperme contient le liquide séminal, les spermatozoïdes et d’autres cellules dites « non spermatiques » comme les globules blancs. Le virus HIV, qui peut se trouver en grande quantité dans le sperme, semble ne pas être présent à la surface du spermatozoïde lui-même.

Cette technique consiste donc à séparer les spermatozoïdes du reste du sperme infecté. Une dernière analyse, excluant la présence du virus, est encore effectuée après ce lavage.

Il semble que cette technique réduise considérablement le risque d’infection dela partenaire. Ce« sperme lavé » est utilisé soit pour faire des inséminations intra-utérines soit pour réaliser des ICSI (injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde) en fonction de l’étiologie de la stérilité (qualité du sperme et perméabilité des trompes).

Les résultats de plus de 5.000 inséminations de patientes avec du « sperme lavé » ont été publiés dans la littérature scientifique et ne rapportent aucun cas de contamination.

Il est important de rappeler qu’un enfant ne peut pas être infecté par le HIV lors de la grossesse si sa mère n’est elle-même contaminée.

 

Lorsque la femme est séropositive le risque le plus important est la transmission du virus à l’enfant. Pendant de nombreuses années il était fortement déconseillé aux femmes séropositives d’avoir une grossesse. En effet la transmission materno-foetale a lieu principalement à l’accouchement lors du passage du bébé dans le vagin et, plus rarement, lors du dernier trimestre dela grossesse. Avant 1994 ce risque de contamination était de 20 % à 40 %. Chiffre inacceptable d’autant plus que le pronostic de survie de ces enfants était extrêmement mauvais (décès de plus de 15 % des enfants lors de la première année de vie).

  • La première étape de la diminution de ce risque est apparue grâce au traitement (appelé AZT) donné en perfusion à la mère lors de l’accouchement et en sirop au bébé lors de ses six premières semaines de vie. De cette manière, la quantité du virus présente dans le sang et les sécrétions est fortement diminuée.
  • La seconde étape fut la réalisation d’une césarienne programmée en fin de grossesse pour éviter le passage du bébé dans la filière génitale et son contact avec les sécrétions vaginales.
  • La troisième et dernière étape, probablement la plus importante, fut l’apparition des trithérapies données à la femme enceinte. Effectivement, le facteur principal déterminant le risque de transmission à l’enfant est la quantité de virus présente dans le sang et les sécrétions vaginales en fin de grossesse et lors de l’accouchement. Cette trithérapie permet la disparition quasi complète du virus dans le sang et dans une moindre mesure dans ces sécrétions vaginales.

Grâce à toutes ces mesures le taux de transmission materno-fœtal est descendu à environ 1 % et l’accouchement par césarienne n’est plus nécessaire si le virus n’est pas retrouvé dans le sang en fin de grossesse.

Ces couples, depuis trop longtemps victimes de la stigmatisation et du rejet, peuvent enfin envisager de créer une famille.

Ces changements importants ont bouleversé les données et amené certains centres de PMA à prendre en charge les femmes infectées par le HIV.

Pour éviter la contamination du partenaire masculin chez les couples fertiles, les patientes réalisent des « auto-inséminations » : l’homme éjacule dans un récipient lors de la période ovulatoire de sa partenaire. Le sperme, après avoir été recueilli à l’aide d’une seringue, est ensuite injecté par la patiente dans le fond de son vagin.

Cette technique donne le même taux de réussite que lors d’un rapport sexuel normal.

Lorsque ces auto-inséminations ont échoué ou lorsque des problèmes d’infertilité sont connus, les différentes techniques de procréation médicalement assistée seront utilisées : inséminations, fécondation in vitro avec ou sans injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde en fonction de l’origine de la stérilité.

 

La réalisation de ces techniques nécessite des infrastructures et des précautions particulières pour éviter tout risque de contamination des autres patients et du personnel médical.

Une équipe multidisciplinaire composée d’un gynécologue de la fertilité, d’un pédiatre, d’un psychiatre, d’un infectiologue, d’un obstétricien et d’une assistante sociale va rencontrer les différents couples.

Cette structure sert d’une part à informer les patients (risques de transmission, nécessité d’un traitement pour la mère, risque du traitement pour l’enfant…) mais aussi à évaluer leur état de santé, leurs connaissances et leurs capacités à accueillir un enfant.

 

 

PMA et hépatite B

Le virus de l’hépatite B est très répandu: on estime que plus de 350 millions de personnes sont porteuses de ce virus à travers le monde. 1 million de ces personnes mourront chaque année de ses complications (hépatite fulminante, cirrhose et cancer du foie).

La prévalence de ce virus (pourcentage de personnes infectées dans une population) varie suivant les parties du monde: de 0,1 à 2 % dans les zones à faible prévalence (USA, Canada, Europe de l’Ouest…), de 3 à 5 % dans les zones intermédiaires (pays méditerranéens, Japon, Amérique du Sud…) et de 10 à 20 % dans les zones à haute prévalence Asie du Sud-Est, Chine , Afrique sub-saharienne).

Les modes de transmission sont :

  • la transmission périnatale (c’est-à-dire de la mère à l’enfant): 9 enfants sur 10 nés de mères ayant une hépatite B chronique seront infectés et cette transmission a lieu essentiellement lors de l’accouchement (lors du contact du nouveau-né avec le sang de sa mère). Heureusement cette transmission est supprimée dans la majorité des cas par l’injection de gammaglobuline (anticorps) et la vaccination du nouveau-né. Certaines patientes ayant des quantités de virus importantes circulant dans le sang devront recevoir un traitement antiviral durant la grossesse pour éviter cette transmission ;
  • l’allaitement ne semble pas augmenter le risque de transmission et les femmes porteuses de l’hépatite B peuvent allaiter leur enfant ;
  • la transmission du père à l’enfant est impossible lors de la conception ;
  • la transmission sexuelle est la principale voie de contamination dans nos pays industrialisés (39 % des nouveaux cas);
  • l’injection de drogue par voie intraveineuse, les accidents de travail avec du sang de personnes infectées, les rasoirs souillés, les brosses à dents, les tatouages et autres piercings peuvent également être des sources de transmission.

 

La grande majorité de ces contaminations peut être évitée par la vaccination contre le virus de l’hépatite B.

 

En ce qui concerne l’aide à la procréation chez les couples dont l’un des partenaires est porteur de l’hépatite B :

  • il faut s’assurer que le partenaire non-infecté soit bien vacciné et que cette vaccination a été efficace (en mesurant le taux d’anticorps dans le sang). Si ce n’est pas le cas, ce partenaire sera vacciné dans les plus brefs délais ;
  • si la femme est hépatite B il faudra réaliser une mise au point ( prise de sang et échographie du foie) pour évaluer l’importance de l’infection et décider d’un éventuel traitement lors dela grossesse. Lenouveau-né recevra des gammaglobulines (anticorps) et sera vacciné dès la naissance ;
  • les gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) seront manipulés dans une « zone spéciale » du laboratoire pour éviter toute contamination ;
  • la transmission ne peut avoir lieu que de la mère à l’enfant. En aucun cas le virus ne sera transmis par le spermatozoïde à «l’embryon ».

 

PMA et hépatite C

L’hépatite C chronique est une des maladies chroniques du foie la plus répandue. La prévalence de cette infection est par exemple de 1,6 % aux USA (4.1 millions de personnes infectées). Cette infection, souvent asymptomatique, peut évoluer en hépatite chronique qui, elle-même, peut se transformer en cirrhose et cancer du foie (elle donne également très rarement des hépatites aiguës fulminantes).

 

Les modes de transmissions sont :

  • il faut savoir que pour un grand nombre des nouveaux cas la cause est inconnue !
  • toxicomanie par voie intraveineuse (en forte diminution depuis la distribution gratuite des aiguilles et seringues) ;
  • les tatouages, scarifications et autres (si les précautions de stérilité ne sont pas respectées) ;
  • les transfusions de sang (la transmission est exceptionnelle dans nos pays actuellement avec un risque inférieur à 1 sur 1 million) ;
  • les travailleurs dans le domaine de la santé et les patients hospitalisés sont également plus à risque d’acquérir ce virus ;
  • les transplantations d’organes et les hémodialyses ;
  • la transmission sexuelle : le risque de transmission du virus lors de rapports hétérosexuels est probablement inexistant ! Les rapports anaux et les rapports durant les règles seraient des facteurs de risque (probablement dus à la présence de sang). Il n’existe aucune recommandation par rapport à l’emploi de préservatifs dans des couples où l’un des partenaires est infecté par le virus de l’hépatite C !
  • la transmission mère-enfant : le taux de transmission de la mère à l’enfant est de 5 % et a lieu lors de l’accouchement. Il est 2 fois plus important si la mère est en plus infectée par le virus HIV. Cette transmission n’a lieu que si l’on retrouve le virus de l’hépatite C en quantité dans le sang dela mère. Aucun traitement spécifique n’est recommandé durant la grossesse;
  • l’allaitement ne semble pas augmenter le risque de transmission et les femmes porteuses de l’hépatite C peuvent allaiter leur enfant.

 

Il n’existe malheureusement aucun vaccin pour l’hépatite C ! (mais des traitements médicamenteux existent)

 

En ce qui concerne l’aide à la procréation chez les couples dont l’un des partenaires est porteur de l’hépatite C :

  • Il faut bien sûr tester le partenaire et, si celui-ci est négatif, lui donner les recommandations d’usage (éviter d’utiliser le même rasoir, la même brosse à dents…) ;
  • si la femme est hépatite C il faudra réaliser une mise au point (prise de sang et échographie du foie) pour évaluer l’importance de l’infection. Parfois un traitement sera nécessaire avant de débuter la PMA ;
  • les gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) seront manipulés dans une « zone spéciale » du laboratoire pour éviter toute contamination ;
  • la transmission ne peut avoir lieu que de la mère à l’enfant. En aucun cas le virus ne sera transmis par le spermatozoïde à « l’embryon ».


 

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